重視社會(huì)和家庭環(huán)境與消化心身健康問(wèn)題的關(guān)聯(lián)
時(shí)間：2017/07/21 12:09 來(lái)源：中華消化心身聯(lián)盟
重視社會(huì)和家庭環(huán)境與消化心身健康問(wèn)題的關(guān)聯(lián)
柯美云
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 北京協(xié)和醫(yī)院
人在社會(huì)中不是孤立的，人是家庭、社會(huì)、職場(chǎng)中的一員，所處的環(huán)境是否和諧、友愛(ài)、凝聚，直接影響人的心理環(huán)境和心理健康。這里主要討論功能性胃腸病（FGIDs）患者的社會(huì)和家庭環(huán)境因素及其影響，以及重視社會(huì)和家庭環(huán)境因素與消化心身健康的關(guān)聯(lián)。
一、FGIDs患者的社會(huì)和家庭環(huán)境因素及其影響
FGIDs發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳、環(huán)境、社會(huì)心理、飲食和炎癥等有關(guān)，可涉及胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸功能紊亂和腸道菌群失調(diào)等。研究證實(shí)，F(xiàn)GIDs的發(fā)病與精神心理因素相關(guān)。人們已密切關(guān)注到FGIDs患者的社會(huì)和家庭環(huán)境因素對(duì)發(fā)病的影響。在門(mén)診晤談中，常會(huì)告知FGIDs發(fā)病的誘因，或是職場(chǎng)壓力，或因家事生氣。雖說(shuō)這不是惟一的，但無(wú)疑在發(fā)病中起誘發(fā)的作用。
隨著社會(huì)發(fā)展，人們面臨的壓力增加，例如成家立業(yè)、求職、競(jìng)爭(zhēng)、晉升。患者可面臨不同的應(yīng)激事件，例如親密關(guān)系破裂、嚴(yán)重的威脅事件，或是性和身體受虐等。不同年齡階段的應(yīng)激事件不一。在成長(zhǎng)過(guò)程中可能有童年時(shí)家庭帶來(lái)的不愉快記憶，諸如家庭不和、父母離異、經(jīng)歷暴力等。生活在這樣的陰影下，造就了孩童的不健康的人格發(fā)育，還有從父母那里學(xué)到的方式。這些不良的社會(huì)和家庭環(huán)境的影響，成為FGIDs的易感因素，構(gòu)成了疾病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。
這些應(yīng)激事件，如果又缺乏社會(huì)支持，容易影響其心理健康，導(dǎo)致心理應(yīng)激，出現(xiàn)焦慮抑郁和軀體化表現(xiàn)，對(duì)健康憂(yōu)慮重重。進(jìn)而導(dǎo)致中樞神經(jīng)-腸神經(jīng)系統(tǒng)的腦腸異常的互動(dòng)，通過(guò)自主神經(jīng)系統(tǒng)以及神經(jīng)內(nèi)分泌改變，導(dǎo)致動(dòng)力失調(diào)、感知傷害，引起癥狀，例如吞氣癥患者因情緒因素引發(fā)頻繁吞氣，IBS患者的內(nèi)臟高敏等，降低生活質(zhì)量，增加健康資源的使用（圖2-1）。
圖2-1 環(huán)境-生理-心理因素的相互作用
二、重視社會(huì)和家庭環(huán)境對(duì)FGIDs患者心身健康的影響
FGIDs不易得到滿(mǎn)意的治療，倘若我們關(guān)注社會(huì)和家庭環(huán)境對(duì)FGIDs的影響，從社會(huì)和家庭環(huán)境的層面，減輕其負(fù)面的影響，積極面對(duì)，將有助于治療。
1.如何獲得信息
一般地說(shuō)，患者能向醫(yī)生傾吐病情，但不一定都愿意傾吐有關(guān)社會(huì)、家庭環(huán)境信息。良好的醫(yī)患關(guān)系能有助于獲得分析病情的信息。而主動(dòng)傾聽(tīng)、理解和同情可改善醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)患者表達(dá)心理社會(huì)信息，增強(qiáng)患者對(duì)治療方案的依從性。
可以從“你的這些癥狀是否影響你的生活、工作或睡眠？”如果是，繼續(xù)問(wèn)“你覺(jué)得你的情緒穩(wěn)定嗎？容易生氣嗎？”進(jìn)而問(wèn)“有沒(méi)有讓你生氣的情況？”，“是家事，還是工作引發(fā)？”
在晤談中，有時(shí)不都能獲得有關(guān)的信息，尤其是涉及到隱私時(shí)，如受虐和不良的人際事件。如遇有多次就診但療效不佳的患者，應(yīng)注意和重視這些方面的影響，因?yàn)檫@有可能改善進(jìn)一步處理。如果患者不主動(dòng)、不愿意去涉及，不要勉強(qiáng)。注意方式方法，使患者感悟，愿意傾吐。溝通過(guò)程中務(wù)須注意幫助撫平患者心靈的創(chuàng)傷，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私。
2.分析病情，共同面對(duì)疾病
這也是消化醫(yī)生在診治中需要學(xué)習(xí)和把握的。從社會(huì)和家庭環(huán)境視覺(jué)，讓患者積極面對(duì)。告知社會(huì)和家庭環(huán)境因素會(huì)影響心理情緒，進(jìn)一步影響消化道的功能和引發(fā)癥狀，告知腦-腸是處于互動(dòng)狀態(tài)，互相影響。
在孩童時(shí)期的負(fù)性環(huán)境，常成為FGIDs患者揮之不去的陰影。成人后需面對(duì)這樣的心理挑戰(zhàn)。對(duì)那些患者認(rèn)為不能原諒親人的事件，要告知需要淡化、忘卻，因?yàn)槿藭?huì)犯錯(cuò)，人無(wú)完人，人生旅途需要原諒和饒恕！不要總停留在過(guò)去式，要重視今天，重塑人際關(guān)系。
對(duì)已經(jīng)發(fā)生或不能挽回的事件，如離異或婚姻危機(jī)，要告知學(xué)習(xí)堅(jiān)強(qiáng)和自強(qiáng)。
有時(shí)，家屬一起參與晤談很重要，尤其是患者與家屬持對(duì)立的情況時(shí)，家屬的認(rèn)知轉(zhuǎn)變會(huì)產(chǎn)生治療轉(zhuǎn)機(jī)。一名產(chǎn)后抑郁患者，她哭訴后冤屈地拿出丈夫?qū)懙碾x婚書(shū)。當(dāng)解釋到“進(jìn)入婚姻殿堂，就意味著無(wú)論現(xiàn)在還是老去，都愿意為對(duì)方付出。何況今天你們有了可愛(ài)的寶貝呢！”說(shuō)到這里，丈夫伸手將那張離婚書(shū)撕成碎片。這一轉(zhuǎn)機(jī)顯然使事態(tài)改觀，真感謝他的感悟，祝福他們幸福。
有時(shí)遇到身體不很力行的老年患者，她在抱怨還要照顧躺臥在床、且有壞脾氣的老伴。這時(shí)需要贊賞和鼓勵(lì)！告訴她正在做一件了不起的事，為你的另一半，你生命中的重要人物作有意義的事。只有持平和的心態(tài)，看待人生，才能堅(jiān)強(qiáng)和心甘情愿地面對(duì)。醫(yī)生的鼓勵(lì)和贊賞使患者能體現(xiàn)自我價(jià)值，幫助患者走出疾病角色。
每個(gè)人的境遇不一，通過(guò)晤談，幫助疏理患者的情緒，從困境中走出，面對(duì)現(xiàn)實(shí)。醫(yī)患共同攜手面對(duì)，讓社會(huì)和家庭環(huán)境的消極因素轉(zhuǎn)為積極因素。這無(wú)疑也加強(qiáng)了患者對(duì)藥物和非藥物治療的依從性。
有時(shí)，患者可能不太愿意接受心理社會(huì)因素對(duì)疾病的影響的理念，我們不要勉強(qiáng)去改變他們的想法。但需要向患者解釋的是，疾病會(huì)影響情緒、生活質(zhì)量、家庭和社會(huì)功能，同時(shí)也要指出，調(diào)整情緒會(huì)有助于減輕病情。
3.消化醫(yī)生要熟悉認(rèn)知行為治療
面對(duì)消化心身出現(xiàn)的問(wèn)題，可運(yùn)用一些非藥物治療方法。其中，CBT是通過(guò)認(rèn)識(shí)改變、情緒轉(zhuǎn)變及行為訓(xùn)練的治療過(guò)程，其基礎(chǔ)是幫助患者減少負(fù)性認(rèn)知和改變不良的應(yīng)對(duì)方式。消化醫(yī)生應(yīng)用消化生理知識(shí)，用通俗易懂語(yǔ)言向患者解釋不利消化生理的行為，使患者容易接受。例如患者通過(guò)調(diào)整情緒和控制噯氣、嘔吐等不利的行為。消化醫(yī)生要熟悉這一行之有效的方法。研究表明，CBT是有效的心理治療方法。
CBT需要醫(yī)患共同參與，是醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)實(shí)施，患者愿意接受并參與醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程。其主體是患者自身，在治療中需發(fā)揮患者潛力，使患者能主動(dòng)參與治療過(guò)程。醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)，患者的治療意愿、文化背景，以及患者的依從性均影響整個(gè)試驗(yàn)的療效及評(píng)估。
參考文獻(xiàn)：
Fukudo S, Kuwano H, Miwa H. Management and pathophysiology of functional gastrointestinal disorders. Digestion, 2012, 85(2):85~89.
Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology, 2006, 130(5):1466~1479.
Francis Creed，Rona L.Levy, Laurence A.Bradley, et al. Psychosocial aspects of functional gastrointestinal disorders// Douglas A. Drossman. Rome III The functional gastrointestinal disorders. The third edition, Degnon Associates, Inc. Mclean，Virginia，USA，2006: 295~368.
Yiming Zhao, Meiyun Ke, Zhifeng Wang, et al. Pathophysiological and Psychosocial Study in Patients With Functional Vomiting. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 16 No. 3 July, 2010 DOI: 10.5056/jnm.2010.16.3.0
孫曉敏, 柯美云, 王智鳳, 等. 噯氣癥患者的癥狀特點(diǎn)及心理社會(huì)因素分析，中華消化雜志，2012
柯美云 積極面對(duì)有心理障礙的功能性胃腸病患者. 胃腸病學(xué)雜志 2012，17（02）：65~66
辛海威 魏鏡 柯美云 功能性胃腸病認(rèn)知行為治療的臨床研究現(xiàn)狀和建議 中華消化雜志 2015 待刊出（已被接受）
Beck JS. Cognitive Therapy: Basics And Beyond．London: The Guilford Press, 2005, 319~322.
Drossman DA. Diagnosing and treating patients with refractory functional gastrointestinal disorders. Ann Intern Med, 1995, 123(9):688~697．
劉哲寧, 姚樹(shù)橋. 認(rèn)知行為治療. 中國(guó)臨床康復(fù), 2002, 6(21):3159~3160.
